Kuesioner

LAMPIRAN


KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KEBERADAAN PMO DENGAN KETERATURAN BEROBAT PENDERITA TB PARU DI KABUPATEN KERINCI
TAHUN 2008



Petunjuk :

1. Sampaikan maksud dan tujuan penelitian ini.
2. Bagi responden yang berkeberatan, walaupun sudah diberi penjelasan, jangan dipaksa.
3. Penggantian responden ditentukan oleh supervisor, sampel pengganti akan dipilih oleh supervisor secara random.
4. Bacakan pertanyaan yang ada pada kuisioner dan lingkarilah jawaban yang diberikan oleh responden pada kuisioner.
5. Pada pertanyaan yang “……………” (titik-titik) isilah dengan angka atau huruf cetak, tergantung apa yang diharapkan pertanyaan.
6. Interview boleh menggunakan tambahan kata / kalimat dengan maksud untuk lebih memperjelas pertanyaan , tetapi tidak boleh keluar dari isi pertanyaan.
7. Interview tidak diperbolehkan mengarahkan responden untuk memilih salah satu jawaban, baik sengaja / tidak.
8. Ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu wawancara ini.
9. Selamat bekerja.




I. KETERANGAN WAWANCARA
1. No. urut kuesioner : ......................... Puskesmas : ….................................
2. Nama pewawancara :……..........................................
3. Kelompok studi (diisi oleh supervisor) : 1. Kasus 2. Kontrol
4. kunjungan pewawancara ke responden:
1. Pertama kali tanggal ….................................
2. Kedua kali tanggal .......................................
3. Ketiga kali tanggal ......................................
5. Hasil kunjungan pewawancara kepada responden : (diisi setelah wawancara)
1. Wawancara selesai lengkap 2. Wawancara tidak lengkap
3. Menolak diwawancarai 4. Alamat tidak ditemukan
5. Pindah alamat 6. Meninggal

II. IDENTITAS & KARAKTERISTIK PENDERITA
6. Nama : ………………….........................................
7. Umur : .............tahun
8. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
9. Alamat : .................................................................................................................
...........................................................................(isi selengkap mungkin)
10. Lama pengobatan : ……..bulan, dari tanggal/bulan ……............sd …......................
11. Pendidikan :
1. Tidak sekolah 2. SD sampai kelas .....................
3. SLTP sampai kelas ..................... 4. SLTA sampai kelas ....................
5. PT sampai tingkat …..........................
12. Pekerjaan : 1. Tani 2. Pedagang
3. Nelayan 4. Karyawan swasta
5. PNS/ABRI 6. Ibu RT/ Masih sekolah/ Tidak bekerja
7. Lainnya, sebutkan.........................................................

III. PERILAKU TERHADAP KETERATURAN MINUM OBAT TB PARU
(untuk Cross Check register TB 01 di Puskesmas)
13. Apakah selama dua bulan pertama minum obat (fase awal) saudara tidak
minum obat lebih dari 3 hari ?
1. ya (berapa kali ………) 2. tidak
14. Apakah saudara selama minum obat yang tiga kali seminggu (fase lanjutan) tidak
minum obat lebih dari seminggu ?
1. ya (berapa kali ………) 2. tidak (langsung ke P. no. 16)
15. Apa alasan saudara tidak minum obat ? (jawaban boleh lebih dari satu)
1. Merasa sembuh
2. Merasa tidak ada kemajuan
3. Merasa penyakit tambah parah
4. Ada efek samping obat yang menganggu
5. Belum sempat ambil obat, sementara obat sudah habis
6. Lain-lain, sebutkan .................................................
16. Bagaimana jadwal pengambilan obat selama dua bulan pertama ?
1. Tiga hari sekali 2. Seminggu sekali
3. Sepuluh hari sekali 4. Dua minggu sekali
5. Lainnya, sebutkan …......................................................
17. Bagaimana jadwal pengambilan obat selama empat bulan terakhir ?
1. Seminggu sekali 2. Sepuluh hari sekali 3. Dua minggu sekali
4. Sebulan sekali 5. Lainnya, sebutkan ..................................................
18. Selama dua bulan pertama (minum obat tiap hari) apakah saudara pernah terlambat
mengambil obat ?
1. ya 2. tidak
19. Selama empat bulan berikunya (makan obat tiga kali seminggu) apakah saudara
pernah terlambat mengambil obat?
1. ya 2. tidak

IV PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO)
20. Selama minum obat TB paru, apakah ada yang mengawasi saudara minum obat ?
1. Ada 2. Tidak ada (langsung ke P. No. 24)
21. Siapa yang mengawasi saudara minum obat ?
1. Pet. Kesehatan 2. Anggota keluarga 3. Lainnya, sebutkan ……...................
22. Apa hubungan PMO dengan saudara ?
1. Suami / istri 2. Saudara 3. Orang tua/Paman/ bibi
4. Teman 5. Anak 5. Lainnya, sebutkan ……………………
23. Apakah PMO selalu mengawasi saudara waktu menelan obat ?
1. Ya 2. Tidak (langsung ke P. no.25)
24. Bila tidak ada PMO apa alasan saudara ?
1. Tidak tahu harus punya PMO
2. Malu penyakit diketahui orang lain
3. Tidak merasa perlu karena niat mau sembuh
4. Takut penyakit menular pada orang
5. PMO tidak pernah datang
6. Lainnya, sebutkan ……………………………

V. EFEK SAMPING OBAT
25. Adakah keluhan yang saudara rasakan atau gejala yang muncul selama minum obat
TB paru ?
1. ada 2. Tidak ada (langsung ke P. No. 29)
26. Jika ada, apa sajakah yang saudara rasakan selama minum obat TB paru ini ?
(Jawabah boleh lebih dari satu)
Keluhan / gejala 1. Ya 2. Tidak
Gatal-gatal seluruh badan
Rasa tidak enak
Mual, muntah, tidak nafsu makan
Lemas
Pusing, sakit kepala
Penglihatan berkurang/kabur
Gangguan pendengaran
Kesemutan
Lainnya, sebutkan ..........................……………….

27. Apakah saudara terganggu dengan dengan keluhan atau gejala yang muncul selama
minum obat ?
1. Ya 2. Tidak (lagsung ke P. No. 29)
28. Bila ya (ada ESO), apa yang saudara lakukan ?
1. Berhenti minum obat
2. Melapor ke PMO
3. Melapor ke petugas kesehatan
4. Teruskan minum obat tanpa melaporkan pada siapapaun

VI. JENIS PETUGAS YANG MELAYANI
29. Siapa yang melayani saudara berobat ataupun kontrol penyakit di Puskesmas selama
menelan obat ?
1. Dokter 2. Perawat/mantri 3. Kadang dokter, kadang perawat/mantri
30. Berapa kali saudara dilayani langsung oleh dokter selama berobat TB paru ?
1. Tidak pernah
2. Satu sampai tiga kali dokter, selebihnya perawat/mantri
3. Empat kali atau lebih dilayani dokter

VII. PENYULUHAN OLEH PETUGAS KESEHATAN
31. Apakah saudara diberikan penyuluhan tentang TB paru dan pengobatannya oleh
petugas kesehatan ?
1. Ada 2. Tidak ada ( Langsung ke No.36)
32. Apakah penyuluhan yang diberikan petugas pernah bersama-sama dengan pengawas
menelan obat saudara?
1. Ya 2. Tidak
33. Berapa kali diberikan penyuluhan tentang TB paru dan pengobatannya oleh petugas
kesehatan ? ………….kali
34. Apakah saudara mengerti terhadap penyuluhan tersebut?
1. Ya. 2. Tidak (Langsung ke P. No. 36)
35. Bila saudara mengerti, coba saudara jawab pertanyaan berikut:
a. Apa akibat TB paru tidak diobati ? (jawab: Parah, menular, mati)
1. Betul 2. Salah
b. Apa tujuan berobat TB paru teratur ? (Jawab: Sembuh)
1. Betul 2. Salah
c. Berapa lama harus minum obat ? ( Jawab : 6 bulan)
1. Betul 2. Salah
d. Apakah penyakit TB paru bisa menular (Jawab : Ya)
1. Betul 2. Salah

III. JARAK RUMAH PENDERITA DENGAN TEMPAT PELAYANAN
36. Bagaimana persepsi saudara mengenai jarak rumah saudara ke Puskesmas / tempat
pelayanan kesehatan ?
1. Jauh 2. Dekat